Предварительная анкета клиента
Ирина Орлова
Психолог-консультант
Эстетический коуч
Инструктор НейроГрафики
Ваши честные ответы помогут мне лучше понять ситуацию и спланировать дальнейшую работу с Вами.
Ваши контакты
Ваши контакты позволят связаться с Вами как можно быстрее.
Ирина Орлова
Психолог-консультант
Эстетический коуч
Инструктор НейроГрафики
Ваши честные ответы помогут мне лучше понять ситуацию и спланировать дальнейшую работу с Вами.
Ваше имя/ник
Ваш телефон
Ваш email
Сколько длится Ваша проблема?
Ирина Орлова
Психолог-консультант
Эстетический коуч
Инструктор НейроГрафики
Ваш ответ поможет предположить субъективную степень сложности проблемы.
Нескольконедель
Несколько месяцев
Несколько лет
Сколько себя помню
Есть ли у Вас хронические заболевания?
Ирина Орлова
Психолог-консультант
Эстетический коуч
Инструктор НейроГрафики
Ваш ответ поможет в общей оценке Вашего физического здоровья.
Да
Нет
Если Вы принимаете какие-либо лекарства на постоянной основе, напишите, пожалуйста, их названия.
Ирина Орлова
Психолог-консультант
Эстетический коуч
Инструктор НейроГрафики
Ваш ответ важен для оценки Вашей готовности бережно относиться к себе.
Насколько по шкале от 1 до 10 Вы оцениваете в целом состояние своего здоровья?
Ирина Орлова
Психолог-консультант
Эстетический коуч
Инструктор НейроГрафики
Ваш ответ поможет в оценке Вашего эмоционального состояния.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Срвсем плохое
Замечательное
Считаете ли Вы себя алкоголиком?
Ирина Орлова
Психолог-консультант
Эстетический коуч
Инструктор НейроГрафики
Ваши честные ответы помогут мне лучше понять ситуацию и спланировать дальнейшую работу с Вами.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Вообще не пью
Я алкоголик
Считаете ли Вы себя наркоманом?
Ирина Орлова
Психолог-консультант
Эстетический коуч
Инструктор НейроГрафики
Ваши честные ответы помогут мне лучше понять ситуацию и спланировать дальнейшую работу с Вами.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Никогда не употреблял наркотики/психоактивные вещества
Я наркоман
Если у Вас есть психиатрический диагноз, укажите его в поле ниже.
Ирина Орлова
Психолог-консультант
Эстетический коуч
Инструктор НейроГрафики
Ваши честные ответы помогут мне лучше понять ситуацию и спланировать дальнейшую работу с Вами.
Заполните это поле
Некорректный email
Пожалуйста, заполните поле
Номер введен некорректно
Значение слишком короткое
Заполните это поле
Некорректный email
Пожалуйста, заполните поле
Номер введен некорректно
Значение слишком короткое
Далее
Отправить
Made on
Tilda
